Cuestionario Médico — Nueva Figura

Paso 1: Condiciones Contraindicadas

Por favor marque todas las que apliquen. Estas condiciones impiden el tratamiento con medicamentos GLP-1.

Enfermedad renal en etapa terminal (en diálisis o a punto de iniciarla) Enfermedad hepática en etapa terminal (cirrosis) Pensamientos suicidas actuales y/o intento suicida previo Cancer — active diagnosis, active treatment, or in remission/cancer-free less than 5 years (excluye cáncer de piel no melanoma curado por excisión simple) Historial de trasplante de órgano con medicación anti-rechazo Condición gastrointestinal severa (ej., gastroparesia, enfermedad inflamatoria intestinal) Diagnóstico actual o tratamiento de un trastorno alimentario (anorexia nerviosa o bulimia nerviosa) Historial personal o familiar de Carcinoma Medular de Tiroides (CMT) o Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 2 (MEN-2) Actualmente embarazada, en periodo de lactancia, o planeando embarazo dentro de 2 meses

Ninguna de estas condiciones aplica a mí

No Podemos Continuar

Gracias por completar nuestro cuestionario de historial médico. Por favor consulte con su médico de cabecera (PCP) ya que no podremos continuar con el tratamiento. Cualquier pago realizado será reembolsado en su totalidad.

Paso 2: Historial de Salud Adicional

Marque todas las que apliquen. Esta información será revisada por nuestro médico para asegurar un tratamiento seguro y personalizado.

Ninguna de estas condiciones aplica a mí

Paso 3: Su Información de Contacto

Ingrese sus datos para que nuestro equipo médico pueda comunicarse con usted después de la revisión médica.

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